En välkänd vetenskaplig tidskrift skriver om de tvivel som läkare och forskare möter när de analyserar data om behandling av koronavirus. Experter håller med om att patientens immunsvar stör störningen, men de håller inte med om hur man kan kringgå immunsystemet utan att skada patienten.
Hur dödar COVID-19? Tvivel om vad exakt påverkar mänskliga organ - själva viruset eller svaret från immunsystemet hos de infekterade - hindrar läkare från att hitta optimala sätt att behandla patienter som lider av svårt coronavirus.
Kliniska bevis tyder på att immunsystemet spelar en roll hos personer som är infekterade med det nya koronaviruset som försvagas och dör. Detta gav upphov till användning av läkemedel som steroider, som bromsar ett så kraftfullt immunsvar. Men vissa läkemedel undertrycker immunförsvaret, och detta väcker oro för att sådana läkemedel faktiskt stör kroppens förmåga att hantera virusinfektioner.
"Det som skrämmer mig mest är att det går till ytterligheter när människor tar tag i någonting i ett försök att stänga av immunsvaret," sade immunologen Daniel Chen, som är medicinsk chef för bioteknikföretaget IJ -Em Biosciences "(IGM Biosciences). "Du kan helt enkelt inaktivera immunsystemet när det bekämpar infektionen."
Jagar medicin
Idag, med koronavirusfall som överväldigande sjukhus runt om i världen, siktar läkare genom berg av ofullständig information och peer-granskade forskningsdokument för att hitta sätt att hjälpa patienter och dela sina erfarenheter på sociala medier. Vissa läkare använder sig i ett desperat försök att rädda patienternas liv till kombinationer av obevisade läkemedel och behandlingar.
"Människor ser att patienter bleknar bort för deras ögon och de har en mycket stark lust att ta tag i alla läkemedel som de tycker är effektiva," sade Kenneth Bailli, en anestesiolog för intensivvård vid University of Edinburgh i Storbritannien. "Jag har samma önskan när jag står vid patientens sängplats och känner mig maktlös."
Kampanjvideo:
De första testerna från de som infekterats med koronaviruset i Kina indikerar att inte bara viruset infekterar lungorna och dödar patienten. Snarare orsakar överreaktionen av immunsystemet allvarlig sjukdom och död. Vissa personer med svår COVID-19 har mycket höga nivåer av cytokinproteiner i blodet, vilket kan förbättra immunsvaret. Bland dem är det lilla men kraftfulla signalproteinet interleukin-6 (IL-6). IL-6 anropar flera komponenter i immunsystemet, inklusive makrofagceller. Makrofager ökar inflammation, men kan också infektera friska lungceller. Frigörandet av cytokiner, som är känt som en cytokinstorm, sker under andra virusinfektioner såsom HIV.
Således bör ett läkemedel som blockerar interleukin-6-aktivitet och minskar tillströmningen av makrofager till lungorna vara den ideala motvikt. Sådana läkemedel, kända som IL-6-hämmare, används redan för att behandla reumatoid artrit och andra tillstånd. En av dem kallas Actemra (tocilizumab) och produceras av det schweiziska läkemedelsföretaget Roche. I Kina är det godkänt för behandling av de som är infekterade med coronavirus, och forskare runt om i världen testar snabbt Actemra och andra läkemedel av denna typ.
Immunitetsproblem
Men i världen är detta läkemedel helt enkelt inte tillräckligt, och många läkare använder steroider, som är mer aktiva för att försvaga immunsystemet, säger James Gulle, en immuno-onkolog vid National Cancer Institute i Bethesda, Maryland. IL-6-hämmare kan bara undertrycka de immunsvar som kontrolleras av IL-6, vilket gör att andra immunsvar som hjälper kroppen att bekämpa COVID-19 fortsätter att fungera. Steroider och vissa andra läkemedel med mer allmänna effekter kan emellertid avsevärt försämra kroppens förmåga att bekämpa infektion. De undertrycker inte bara makrofager, utan också immuna CD4-T-celler, som är mycket viktiga för att utlösa immunresponsen, liksom CD8 T-celler, som är antivirala mördande celler i kroppen.kan förstöra infekterade celler mycket mer exakt än makrofager. "När saker blir riktigt dåliga lägger de till steroider," säger Galli. "Jag är lite orolig för den riktning som några av läkarna är på väg."
Chen konstaterar att även om nivån av IL-6 hos vissa kritiskt sjuka patienter är hög, är koncentrationen av viruset i blodet också mycket hög, vilket indikerar att kroppen fortfarande kämpar mot en aktiv virusinfektion. "Vi måste anta att det antivirala immunsvaret fortsätter, vilket är mycket viktigt för dessa patienter," säger han. Om detta är fallet kan minskning av antalet CD4- och CD8-T-celler försvaga detta svar.
Steroider och andra läkemedel för att undertrycka immunsystemet genomgår redan kliniska tester för att bekämpa coronavirus. I mars inledde brittiska forskare en studie som heter RECOVERY, som är en randomiserad klinisk prövning av steroid dexametason och andra läkemedel för att behandla COVID-19. Detta är oroande för reumatologen Jessica Manson från University College London Hospital. Uppgifter från tidigare epidemier orsakade av relaterade koronavirus tyder på att steroider är till liten nytta och kan till och med förlänga den tid det tar för en sjuk person att rensa viruset, konstaterar hon. RECOVERY-studien kan leda till att dessa läkemedel ges till patienter innan de blir allvarligt sjuka, och de har inget annat val.
Peter Horby, som studerar infektionssjukdomar vid Oxford University och leder denna studie, konstaterar dock att den använder relativt små doser av steroider.”Vi rekommenderar i allmänhet inte större doser, men lägre doser är inte så tydliga,” säger han. "Och detta test har rekommenderats av så många ansedda organ, inklusive Världshälsoorganisationen."
Komplex behandling
Kombinerad skada från viruset och immunsvaret är vanligt, säger den virala immunologen Rafi Ahmed, som arbetar i Atlanta vid Emory University. Exponering för virus som norovirus, som fungerar i en kamp-och-flyg-sätt som får en person att bli sjuk nästan omedelbart efter infektion, orsakas troligen av viruset självt, säger han. Men människor som blir smittade med coronavirus utvecklar inte symtom förrän några dagar efter infektionen. Då förvärrar säkerhetsskadorna från immunsvaret ofta sjukdomen.
"Det är mycket svårt att avgöra exakt vilken procentandel som orsakas av själva viruset och vilket är immunsvaret", säger Ahmed. "Men det är nästan alltid en kombinerad effekt."
Ahmed hoppas att i avsaknad av ett svar på denna fråga kommer forskare att dra slutsatsen att komplex behandling är nödvändig, säg med användning av en IL-6-hämmare, som inte helt undertrycker immunförsvaret, i kombination med ett antiviralt läkemedel som direkt påverkar viruset. Andra läkemedel som påverkar immunsystemet testas också, inklusive Anakinra, som riktar sig till signalproteinet IL-1 och kan försvaga vissa immunsvar utan att störa CD4- och CD8-T-celler, sade Chen.
Bailey noterar emellertid att steroider nu används i stor utsträckning vid behandling av personer med coronavirus, och därför är det viktigt att samla in data om resultaten. Han är också orolig för undertrycket av immunsvaret hos patienter med COVID-19, men han betonar att en sådan praxis fortfarande kan ge vissa fördelar. "Det enda ansvarsfulla sättet är att använda dem i randomiserade kliniska prövningar," säger Bailey. "Vi har bara inget annat sätt att veta om denna behandling fungerar."
Av Heidi Ledford
