Tidigare var cancer dödsdom. Idag lever sju av tio patienter minst tio år efter diagnosen. En SvD-journalist träffade några av världens mest framstående forskare och frågade hur nära vi är att lösa cancerpusslet. Han berättar också historien om en patient.
Det är ett mirakel att jag fortfarande lever, säger Dewey Stringer, 76. Han gjorde en förmögenhet på svart guld i den amerikanska oljestaden Houston och ledde ett liv som andra bara kan drömma om. Men för fem år sedan träffade livet bromsarna. Inte ens pengar kunde rädda honom.
Han diagnostiserades med njurcancer, och inom ett år växte tumören så mycket att den passerade genom det drabbade organet.
Hans njur togs bort, och en läkare på ett lokalt privat sjukhus meddelade att operationen var framgångsrik. Men det var inte fallet. Bara några månader senare hittades metastaser i andra organ, främst i lungorna.
"Jag fick höra att detta är ett så särskilt aggressivt drag, du kan inte avskärma honom, och han svarar inte på kemoterapi och strålning," säger Dewey Stringer.
Han tappade tio kilogram, och till och med sin favoriträtt, den klassiska Texasbiffen, gjorde inte hans aptit. Nu satt eller dumde han mest i skuggan i trädgården. Han planerade att tillbringa de sista dagarna på ett hospice för att inte tynga sin familj.
”Ingen kunde göra någonting, de lovade mig sex till nio månader. Det är, det var helt enkelt en dödsdom."
Under lång tid betydde all cancerdiagnos just det. Dödsdom. Innan genombrottet i form av strålterapi kunde ingen ens hoppas på att övervinna en sådan sjukdom. Få patienter har kunnat förlänga sina liv med kirurgi och det senaste inom anestesi. Men med strålterapi blev det möjligt att läka cancerpatienter eller åtminstone lindra deras smärta.
Kampanjvideo:
I början av 1950-talet, när kemoterapi infördes, kunde cirka 30% av patienterna överleva i flera år efter att ha diagnostiserats. Ungefär samma tid kopplade forskare först rökning till cancer.
Sedan dess har utvecklingen av medicin gått snabbt. Kombinationsregimer och hormonterapi har blivit mer exakta. På 2000-talet dök precisionsläkemedel och riktade läkemedel upp. De riktas exakt mot cancerceller och påverkar inte friska.
Mycket bra händer inom området cancerbehandling idag. Överlevnaden ökar, den relativa dödligheten minskar.
Måttet på framgång är tio års överlevnad, det vill säga antalet patienter som lever minst tio år efter diagnosen. 1980 var siffran cirka 30% för män och drygt 40% för kvinnor. De senaste siffrorna från Socialstyrelsen visar en ökning med cirka 69% för både män och kvinnor. I genomsnitt lever tre av fyra patienter minst fem år efter att de blivit sjuka.
Cancerresistens har förvånat forskare hela tiden. Men kanske snart kommer cancer att upphöra att vara en dödlig sjukdom? Med andra ord, ska vi lösa hans gåta?
Dewey Stringer hörde om detta helt av misstag. Anderson Cancer Center i Houston, ett av världens största onkologiska sjukhus, som tar emot upp till 130 tusen människor per år och samtidigt genomför mer än hundra studier, med 4 000 patienter, har upplevt så kallad immunterapi. Centret var bemannat av Jim Allison, en Texas-immunolog och en av två utvecklare av denna nya behandling.
”Jag kom tillbaka till livet och försökte få ett möte med Jim Ellison och hans fru Padmani Sharma. Då fanns det ingen immunterapi för njurkreft, men jag bad och bad, och i slutändan hamnade jag på sökandens linje för att delta i ett forskningsprojekt specifikt relaterat till min typ av aggressiv cancer.
Han fick delta - för 60 tusen dollar i månaden. Han var redo att sälja en exklusiv villa i Galveston, nära NASA Space Center, som innehåller det bemannade rymdflygcentret.
”Men sedan hände ytterligare ett mirakel. En gång undersökte jag bara min försäkring och sedan ringde dörrklockan. Försäkringsbolaget beslutade plötsligt att ta ut kostnaderna för den kliniska prövningen.”
Många metastaser vid den tiden hade vuxit från ärtor till en druvs storlek. Båda lungorna drabbades, Dewey Stringer förlorade sin aptit fullständigt och var redan döende. Efter den första injektionen i augusti 2015 kände han sig inte bättre. Den andra och den tredje misslyckades också.
”En vän ringde mig, han ville bara veta om jag fortfarande lever. Han frågade om jag skulle vilja gå med honom för att jaga fåglar, som vi hade gått många gånger tidigare. Och av någon anledning gick jag med på det. Vi återvände tomhänt, men på kvällen började vi grilla köttet, och jag blev plötsligt fruktansvärt hungrig, åt bitarna en efter en. Och det var när jag insåg att något hade hänt."
År 2018, efter år av kontroverser, delades Nobelpriset i medicin ut för immunterapi. Det delades av James Ellison och Tasuko Honjo i Japan. Det är möjligt att när tekniken fortskrider kommer detta genombrott att revolutionera cancerbehandlingen. Forskning bedrivs nu i relation till olika typer av avancerade onkologiska sjukdomar.
”All cancerforskning handlar om att förstå processerna. Varför börjar en cell delas när det inte behövs? Varför slutar hon inte göra detta och förstör sig själv som hon borde? Vi har alltid fokuserat på att rikta cancerceller. Och immunterapi fungerar annorlunda. Vi använder T-cellerna i immunsystemet för att förstöra tumörceller, förklarar Klas Kärre, en av Sveriges ledande onkologer.
Han är professor vid Karolinska institutet (ett av de största medicinska universiteten i Europa, beläget i närheten av Stockholm - red.), Samt medlem av Nobelkommittén inom fysiologi och medicin och ordförande för Forskningskommissionen för Swedish Cancer Foundation.
Immunterapi använder kroppens immunsystem för att bekämpa cancer
Immunsystemet består av organ, vävnader, celler och molekyler. En av dess uppgifter är att bli av med bakterier, virus och onormala celler, till exempel cancerceller. Immunterapi använder olika tekniker för att göra immunsystemet mer framgångsrikt med att hitta och eliminera tumörceller.
Alternativ för immunterapi
Hämmare av kontrollpunkter för immunsvaret (checkpoint-hämmare). Dessa läkemedel blockerar de hämmande mekanismerna för immunförsvaret. De så kallade kontrollpunkterna är en naturlig del av det, och deras uppgift är att förhindra ett alltför kraftfullt immunsvar. Genom att blockera dem hjälper läkemedlet immuncellerna att agera starkare på tumören.
Monoklonala antikroppar. Dessa är proteiner från immunsystemet, skapade i laboratorieförhållanden, de binder till specifika punkter i tumörceller. Monoklonala antikroppar markerar dem, vilket gör dem lättare för immunsystemet att upptäcka och förstöra.
CAR-T-cellterapi. Denna terapi ökar förmågan hos leukocyter (vita blodkroppar) att bekämpa cancer. Patientens egna celler modifieras i laboratoriet och blir "mördande celler", som sedan återinförs i patientens kropp.
Vid första anblicken verkar det som om immunförsvaret ska reagera direkt och omedelbart attackera aggressiva celler. Men det finns speciella mekanismer som blockerar det och "stänger av det" när det inte behövs.
Upptäckten av James Ellison och Tasuko Honjo hjälper till att innehålla dessa mekanismer. Med andra ord förbättrar behandlingen immunsystemets naturliga förmåga att attackera cancerceller.
”I många fall är resultaten utmärkta, till exempel hos patienter med malignt melanom och metastaser, liksom lymfom, vissa cancer i urinblåsan och lungorna. Och om de två terapierna används tillsammans är effekten särskilt stark, säger Clas Cerre.
Vi träffar 71-årige Jim Ellison på Anderson Center. Där har han och hans fru Padmani Sharma kontor och ett laboratorium. Hustrun är också professor och onkolog, hennes arbete har fått flera priser och hon arbetar också med immunterapi. Allison och Sharma gifte sig 2014: "Vi pratade om T-celler hela tiden ändå."
Sedan Nobelpriserna 2018 har Allison en krasch på Sverige. Han tog en vän, U2-gitarristen Edge, med sig till firandet. Utöver vetenskapen har musik alltid betydd mycket för Ellison. Han spelar själv harmonikalen, turnerade ofta med olika bluesband och storbandet CheckPoints och spelade till och med tillsammans med countrylegenden Willie Nelson.
Av ren tillfällighet är det på dessa oktoberdagar som namnen på vinnare av medicinpriset 2019 blir kända. Jag frågar vad den här utmärkelsen betyder för Ellison.
“Många inbjudningar och intervjuer. Hon gav mig en plattform från vilken jag kan tala och lyssna på mig. I kongressen sa jag också att forskningen bör intensifieras. Den nuvarande administrationen i Vita huset har minskat utgifterna drastiskt, och det är skrämmande. Jag skulle aldrig ha tjänat ett Nobelpris om jag inte hade några pengar för vetenskapligt arbete."
Priset delades ut för hans demonstration av hur CTLA-4-proteininhibering kan förhindras. Tasuko Honjo gjorde samma sak, men för ännu ett PD-1-bromsprotein.
Jim Ellison genomförde det första experimentet 1994 på möss. Sedan blockerades proteinets "hämmande" immunitet av antikroppar. Mössen med tumörer som fick detta protein överlevde, resten dog.
”Det var första gången vi förstod hur det fungerar. Vi såg att cancerceller förstördes. Och då insåg vi att immunsystemet kan rädda oss från cancer."
I slutet av 1990-talet behandlades den första mänskliga patienten. Han hade prostatacancer. År 2001 lockade ett fall av en kvinna med avancerad hudcancer, när metastaser redan fanns i hjärnan, levern och båda lungorna, mycket uppmärksamhet. Fallet var hopplöst och immunterapi prövades som en sista utväg. Efter fyra månader var nästan alla cancerceller borta.
Men Jim Ellison var fortfarande tvungen att hoppa över huvudet för att övertyga ett läkemedelsföretag att investera i sin forskning. Han hittade så småningom ett litet bioteknikföretag. Enligt hans erfarenhet är stora läkemedelsföretag ofta inte intresserade av att stödja patienter som är dyra och sedan dör ändå. De föredrar att producera läkemedel för personer med hjärtsjukdom eller diabetes, det vill säga för kroniska patienter som lever länge, vilket innebär att de har tid att betala sig.
Hans drog godkändes först 2011.
Inom cancerbehandlingen uppnår forskare mer och mer betydande resultat, men det finns fler och fler människor som lider av cancer.
Det verkar som att cancer alltid har varit en del av människors liv. När livslängden ökar blir fler och fler människor sjuka: de säger till och med att var och en av oss kommer att dö av cancer, såvida vi inte har tid att bli offer för någon annan sjukdom. Cancer har nyligen toppat rankingen av de vanligaste dödsorsakerna i Sverige.
Cancer finns hos cirka 63 000 svenskar varje år. Jämfört med situationen för 50 år sedan har siffran nästan fördubblats. Enligt prognoser kommer det på 25 år att nå 100 tusen.
Här är en annan intressant siffra: 340 tusen. Så många människor i Sverige lever för närvarande med cancer. Om 25 år kommer det att finnas 600 tusen medborgare i landet som någonsin har ställts inför en sådan diagnos.
Den ökande förekomsten av cancer beror främst på befolkningstillväxt och en ökad livslängd. Cancer diagnostiseras oftast i ålderdom, vanligtvis efter 70 år.
Enligt statistik dör 23 000 personer varje år av cancer - ungefär samma som för 50 år sedan. Med tanke på att befolkningen har ökat från 8 miljoner till 10 miljoner kan vi säga att den relativa dödligheten har minskat med 20%.
”Forskning har gjort många behandlingsregimer effektivare. Men vi har avancerat inte bara inom området onkologi. Hela vården har förbättrats. Antibiotika är mer exakta och den totala patientvården är bättre. Till exempel har behandlingen av hjärtkomplikationer, som ofta förekommer hos cancerpatienter, blivit bättre, säger Klas Cerre.
Diagnostik spelar också en viktig roll. Många typer av cancer upptäcks nu tidigare, ibland till och med så tidigt att tumören fortfarande är helt ofarlig, även om den är registrerad som cancer.
Agnes Wold är läkare och professor i klinisk bakteriologi vid Salgrens akademi vid Göteborgs universitet. Enligt hennes åsikt är det ingen mening med statistiken över överlevnad. Det ger en förvrängd bild av hur många patienter som överlever cancer.
”Det viktigaste är aktiv diagnostik. Till exempel hittar mammografi också cancer som inte kan hittas på något annat sätt - och ingen dör."
Det är anmärkningsvärt att så många patienter dör nu som för 50 år sedan, sade hon.
"Och dödligheten från hjärt- och kärlsjukdomar har minskat till hälften sedan 1980-talet."
Claes Cerre håller med om att andelen låg tumör tumörer i statistiken något pryder den.
”Det handlar främst om bröst- och prostatacancer, men det är mindre än en tredjedel av alla fall. Och för de flesta cancerformer finns det inga aktiva diagnostiska metoder som upptäcker tumörer i ett tidigt skede."
Men dödligheten har sjunkit och chansen att överleva är högre idag än för 50 år sedan, betonar han.
"Definitivt. Men mycket beror på vilken typ av cancer vi pratar om."
På fyra år fick Dewey Stringer totalt 63 kurser med immunterapi. De spridde hans eget immunförsvar, så att tumörerna, dessa aggressiva metastaser som annars skulle ha tagit hans liv för länge sedan, antingen minskade markant eller försvann helt.
Naturligtvis fanns det några biverkningar. Han går på toaletten tjugo gånger om dagen, hela tiden är han trött, han lider av sår och klåda.
”Jag gick igenom ett galet sätt, det var det värsta och samtidigt det bästa som hände mig. Jag startade en stiftelse som alla går till Anderson Center. Fonder för hälsovård minskas, men tvärtom bör de avsätta mer pengar till forskning. Speciella blodprov behövs, som snabbt kan upptäcka en tumör och spåra dess tillväxt. Alltid som väntar på ett svar, som nu, är bara barbarism."
Den ovanligt långa värmebölgen i Houston minskar. Men när vi sitter på en bänk på en sjukhusgård når temperaturen i skuggan 35 grader. Dewey Stringer har ringt en taxi, men jag har tid att ställa honom den sista frågan: har han slått cancer nu?
"Förmodligen. Men rädslan kvarstår. Jag kan vakna eftersom min tå kliar och vara helt säker på att jag har en tumör där. Cancer är alltid dåligt och ännu svårare för nära och kära. Jag skämdes länge när jag kom ihåg hur jag uppförde mig med min fru när jag blev sjuk. Men nu är vi ännu närmare."
Jim Ellison är alltid mycket rörd när patienter talar om hur immunterapi har hjälpt dem att bekämpa cancer. Detta är en riktig seger efter alla hinder och onda attacker från kollegor, läkemedelsföretag och US Food and Drug Administration. Alla trodde att han gjorde nonsens, och detta är inte vetenskap, utan voodoo.
Och cancer har inte gått förbi hans släktingar. Jim Ellison växte upp i gruvstaden Alice, Texas. Min far var husläkare. Mamma dog av lungcancer och min bror lämnade melanom tidigt. Den andra bror dödades från prostatacancer 2011, samma år som Jim Ellisons läkemedel godkändes. Men broren hade inte möjlighet att få behandling som troligen skulle ha räddat hans liv.
Jim Ellison själv fick också diagnosen prostatacancer och han återhämtade sig tack vare sin egen immunterapi.
Hur bra är immunterapi?
”I dag får miljoner amerikaner med avancerad onkologi immunterapi. Det är inte ett substitut för andra behandlingar, utan ett komplement. Olika immunterapier kan också kombineras med varandra - detta är mest effektivt."
Immunterapi är dock fortfarande dyrt och kostar ungefär en miljon SEK för ett år. Sjukförsäkring kan täcka det, men inte alla i USA har medel för att göra det.
Vi går in i ett stort laboratorium med 70 personer som gör cancerforskning i global skala. Jim Ellison tror att nästa stora genombrott kommer att vara genteknik i kombination med andra metoder.
"Det kommer att bli ett gigantiskt språng framåt."
Fredrik Mellgren