Vi lever i en värld där processerna för kontinuerligt implementering av innovativa idéer är normala och inte lockar uppmärksamhet. Vi räknar med en oändlig ström av nya och bättre saker för att påskynda tillväxt, utveckling och välstånd. Men det var inte alltid så. Från början av historien till ungefär 1800-talet var alla jordbrukare på överkanten av överlevnaden, alla var fattiga och inkomsttillväxten för den genomsnittliga invånaren var noll. En innovativ ekonomi är snarare ett undantag i mänsklig historia. Och kampen mot infektionssjukdomar banade väg för denna uteslutning.
Innovation inträffar när ett stort antal människor samlas i närheten och delar sina idéer och insikter med varandra. Innovation kräver personlig kontakt och sociala kontakter. Innovationens beroende av tätheten av social interaktion kan beskrivas exakt i enkla ekvationer - samma som visar hur infektionssjukdomar sprider sig.
Liksom innovation, vissa sjukdomar formar utvecklingen av hela samhällen och kulturer, sätter möjligheter och begränsningar. Sjukdom orsakar inte bara lidande, det kan förstöra innovation, civilisationer och till och med hela arter.
Det borde inte överraska oss att smittsam sjukdomsbekämpning har spelat en viktig roll i utvecklingen av vår ständigt föränderliga värld. Innan sådan kontroll uppstod innebar den nödvändiga koncentrationen av sinnen spridning av sjukdomar, som drabbade innovativ utveckling.
Befolkningen i de största städerna i den upplysta världen år 1800 var bara några hundra tusen människor. Invånarna dog snabbare än nya medborgare föddes, och till och med sådana blygsamma befolkningsindikatorer bibehölls endast tack vare den ständiga tillströmningen av migranter från landsbygden.
Av alla sjukdomar som förstörde växande städer var det värsta tuberkulos. "Desolation" - det säger det mildt: varje tiondel dog. Tuberkulos stod för en fjärdedel av alla dödsfall i staden i Europa och Nordamerika i början av 1800-talet. 80% av de smittade dog. Liksom AIDS idag berodde den förödande effekten av tuberkulos på att offren mestadels var unga människor - de mest dynamiska, produktiva och innovativa medlemmarna i samhället. Det är på grund av tuberkulos som temat för föräldralösa barnhem som uppstår i många georgiska och viktorianska romaner.
Folkhälsans guldålder från ungefär 1860 till 1960 överlappar innovationens guldålder, och detta är ingen slump. Rent vatten, mat och vacciner har gjort täta städer livliga, drivit innovation och kreativitet till enastående nivåer. Den kraftiga nedgången i spädbarnsdödlighet har skonat kvinnor bördan att behöva föda och amma mycket under oändliga medicinska kriser. Svaret var kvinnornas önskan att få utbildning och delta i det offentliga livet. Detta har aldrig hänt tidigare i mänsklighetens historia.
Andelen dödsfall från tuberkulos såväl som från andra infektionssjukdomar har minskat avsevärt. I England och Wales minskade antalet offer för infektioner mellan 1860 och 1950 med nästan 90%, i andra industrialiserade länder var statistiken lik. Och denna nedgång föregick det ögonblick då antibiotika blev allmänt tillgängliga. Det kan säkert tillskrivas folkhälsoåtgärder, främst tillgången på rent vatten och mat, och utvecklingen av vacciner. Vi vet hur man kan förhindra spridning av infektionssjukdomar, och detta är en tröstande tanke i en värld där antibiotika börjar förlora sin oårbarhet.
Kampanjvideo:
Men det finns en varning till den här goda historien: vi vet inte varför TB har minskat. Delvis kan detta tillskrivas pastöriseringen av mjölk, genom vilken den bovina formen av tuberkulos spridits. Tuberkulos är inte matburen, så sanitet av slakterier och utvecklingen av kylsystem har inte påverkats. Till skillnad från gul feber eller malaria överförs inte tuberkulos av insekter, så det kunde inte stoppas genom att tömma träsket. Vattenrening förhindrar diarrésjukdomar som har dödat många barn, men stör inte spridningen av TB, som överförs från person till person. Vacciner har stoppat mördarsjukdomar som difteri och smittkoppor, men tuberkulosvaccinet är inte särskilt effektivt.
Medicinska historiker har lagt fram andra teorier. Efter att den tyska doktorn Robert Koch fastställde den smittsamma naturen av tuberkulos 1882 började isoleringsavdelningar och sanatorier skapas för att avbryta överföringskedjan av sjukdomen. Men sådana försök var inkonsekventa och sporadiska, och många forskare tvivlar på att de har spelat mer än en minimal roll i kampen mot tuberkulos. Eftersom dödligheten från denna sjukdom var mycket hög under lång tid föreslogs det också att mekanismerna för naturlig selektion och bildandet av medfödd immunitet påverkade minskningen av förekomsten. Ett antal bevis kan stödja denna hypotes.
Den brittiska läkaren och medicinsk historikern Thomas McKeown var skeptisk till denna förklaring. På 1960- och 1970-talet publicerade han en serie verk där han hävdade att tuberkulos i princip och kanske helt och hållet är en social sjukdom som inte svarade på åtgärder inom medicin och hälsovård, utan för att förbättra människors livsvillkor. McKeon påpekade att tuberkulosnedgången började tidigare än andra smittsamma sjukdomar, och graden av denna nedgång var nära sammanflätade med åtgärder för att förbättra socialt välbefinnande, snarare än införandet av olika folkhälsopraxis och nya medicinska insatser. Trots sin professionella utbildning blev McKeon en slags nihilist från medicin och hävdade att avhjälpande åtgärder är meningslösa och botemedelfinansiering för forskning och utveckling av den brittiska nationella hälsovården skulle spenderas bättre på mat och bostäder för de fattiga.
Det finns en intuitiv vädjan i McKeons avhandling. I rika länder har tuberkulos nästan försvunnit och anses vara en fattigdomssjukdom. Men efterföljande forskning, baserad på mer sofistikerade analyser av demografiska och ekonomiska data, har misslyckats med att stödja McKeons påståenden, och hans påståenden är nu till stor del vända. Ingen annan förklaring har emellertid fått omfattande stöd.
I slutet av 1940-talet verkade det som om tillkomsten av antibiotika för behandling av tuberkulos gjorde allt detta resonemang irrelevant och ointressant för någon annan än medicinska historiker. För första gången kunde tuberkulos behandlas med steptomycin, isoniazid, rifampin. Överföringskedjan kan störas utan att placera patienter i isoleringsavdelningar. Det fanns inte längre något behov av att ta itu med den skrämmande uppgiften att förse världens fattiga med anständig mat och bostäder. Antibiotika var billiga och effektiva. Om de kunde ges till varje patient, skulle tuberkuloshotet för människors hälsa och civilisation förbli i det förflutna, och förmodligen för evigt.
Således har uppkomsten av antibiotikaresistent tuberkulos blivit ett speciellt hot, till skillnad från hotet från de så kallade superbugs och mycket allvarligare. De flesta MDR-bakterier kännetecknas av reducerad virulens - förmågan att sprida sig och orsaka sjukdom i värdorganismen.
De påverkar sällan annars friska människor. För de flesta patogener - meticillinresistent Staphylococcus aureus, karbapenemresistent enterococcus, vancomycinresistent enterokock, förlängd spektrum beta-laktamas - avancerad ålder, sjukhusvistelse, immunsuppression och ny antibiotikabruk är riskfaktorer för allvarliga infektioner och dödsfall. De attackerar de gamla och de sjuka, inte de unga och friska.
Detta är inte fallet med multidrugsresistent tuberkulos, och att förvärva detta drag gör inte sjukdomen mindre smittsam. Åldern för majoriteten av patienterna är från 25 till 45 år, det vill säga de är i deras bästa. De viktigaste riskfaktorerna är anti-tuberkulosterapi i det förflutna och flyktingstatus. Multidrug-resistent TB är behandlingsbart, men svårt, kostsamt och ofta ineffektivt. År 2015 blev en halv miljon människor sjuka av sådan tuberkulos, och bara en fjärdedel av dem fick tillräcklig behandling och återhämtar sig.
De flesta organismer blir mindre virulenta när de sprider sig, men det är möjligt att multidrugsresistent tuberkulos är ännu mer smittsam i tätbefolkade områden. Om detta är sant, har vi stora problem. Vi har inte en pålitlig plan B för ett utbrott av läkemedelsresistenta virulenta stammar. Miljoner sjuka människor kan inte isoleras. Att förbättra saniteten hjälper inte eftersom sjukdomen sprider sig från person till person genom att hosta, nysa och till och med prata. Naturligt urval kan ha gjort oss mindre mottagliga för infektion än våra förfäder, men detta är bara hopp, inte en plan.
Vid någon tidpunkt kan tuberkulos skaka vårt progressiva innovativa samhälle.
Samspelet mellan "producenter" som vi litar på för att hantera vår ekonomi kommer att hjälpa till att sprida dödliga, svåra att behandla sjukdomar. Unga människor kommer att drabbas mest, sjukdomen kommer att förkorta sina liv och karriärer tidigt, från vilka våra sociala strukturer kommer att genomgå enorma deformationer. Vårt starkt sammankopplade ekonomiska system har lyckats minska fattigdomen till historiska nivåer, men det kommer att börja kollapsa, skapa en positiv återkopplingsslinga och orsaka mer sjukdom och störningar.
Naturligtvis kommer inget av detta att hända. Men tänk på det värsta fallet: nya tuberkulosstammar, i kombination med klimatrelaterade grödningsfel, kommer att leda till massmigrering. Resultatet kan vara en ostoppbar epidemi som skulle få slut på den moderna ekonomin. Vi är mer sårbara än vi tror: den vita döden kan komma tillbaka.
Drew Smith är en molekylärbiolog vid University of Colorado i Boulder. Han var forskare och chef för forskningsprojekt i flera bioteknik- och medicinska företag, varav ett utvecklade metoder för diagnos av infektionssjukdomar.
Drew Smith
