Ett århundrade har gått sedan den spanska influensan krävde minst 100 miljoner liv. Och det är bara en tidsfråga innan en liknande stam uppträder. För hundra år sedan bryggde influensasäsongen på det vanligaste sättet. De flesta av de som blev sjuka på våren återhämtade sig snabbt och dödsfallet var inte högre än vanligt. Tidningarna skrev fler nyheter om kriget än om influensa. Men på hösten förändrades allt. Det tidigare okända viruset visade sig vara en extremt farlig stam som utplånar befolkningar i Nordamerika och Europa och dödar sina offer inom några timmar eller dagar. På bara fyra månader har den spanska influensan, eller "spansk influensa" som den kallas idag, spridit sig över hela världen och har trängt in i även de mest isolerade samhällena. När pandemin kom till nästa vår, var 50 till 100 miljoner människor - cirka 5% av världens befolkning - döda.
Ett århundrade senare verkar 1918-pandemin lika avlägsna från oss en skräckfilm som den bubonic pesten och andra dödliga sjukdomar som vi har mer eller mindre erövrat med. Men influensan är fortfarande med oss - och den fortsätter att kräva mellan 250 000 och 500 000 liv per år. Varje år ger en något annorlunda stam av säsongsinfluensa, medan en pandemi kan uppstå beroende på sortiment av influensavirus hos djur. Förutom 1918 har det förekommit pandemier under det senaste århundradet 1957, 1968, 1977 och 2009.
Med tanke på virusets tendens att mutera och dess ständiga närvaro i naturen (det förekommer naturligt i vilda fågelfåglar) är experter övertygade om att det bara är en tidsfråga innan en stam så smittsam och dödlig som den spanska influensan uppträder - och kanske till och med värre.
"Influensapandemier är som jordbävningar, orkaner och tsunamier: de verkar, några sämre än andra," säger Michael Osterholm, chef för Center for Infectious Disease Research vid University of Minnesota. "Det är dumt att tro att vi inte kommer att ha en andra händelse som 1918."
Men när det kommer att ske, fortsätter han, är det omöjligt att förutsäga: "Så vitt vi vet kan allt börja även nu, när vi talar." Det är omöjligt att förutsäga exakt hur de kommer att utvecklas när den spanska influensaliknande stammen återkommer och börjar sin blodiga skörd. Men vi kan mycket väl göra några utbildade gissningar.
Först beror påverkan av viruset på om vi fångar det tillräckligt tidigt för att innehålla det, säger Robert Webster, avdelningen för infektionssjukdomar vid St. Jude Children's Research Hospital. Det finns många system som är utformade för att göra detta: Världshälsoorganisationens influensaövervakningsteam övervakar ständigt utvecklingen av viruset i sex viktiga laboratorier runt om i världen, och en extra uppsättning jordbruksfokuserade laboratorier gör samma sak för fjäderfä och svin.
"Vår övervakning är sannolikt så bra som möjligt, men vi kan inte spåra alla fåglar och grisar i världen - det är omöjligt", säger Webster. "Vi måste ha tur om vi vill innehålla viruset."
Kampanjvideo:
Verkligheten är, fortsätter han, att viruset nästan säkert kommer att bryta ut. När det händer kommer det att spridas över hela världen inom några veckor med tanke på mobilitetsnivån idag. "Influensa är ett av dessa virus som, om det kommer in i en sårbar befolkning, utvecklas snabbt", säger Gerardo Chowell, professor i epidemiologi och biostatistik vid Georgia State University. "Individer tolererar det redan tills symtomen visas."
Eftersom antalet människor på planeten har mer än fyrdubblats under de senaste hundra åren är det troligtvis fler infektioner och dödsfall jämfört med 1918. Om 50 miljoner människor dog på grund av influensa 1918, kan vi idag förvänta oss 200 miljoner dödsfall. "Det är många kroppspåsar - de skulle ta slut mycket snabbt."
Som historien visar är dödligheten sannolikt ojämnt fördelad mellan befolkningen i olika länder. Den spanska influensan har manifesterat sig på helt olika sätt i olika länder. I Indien dödade till exempel viruset mer än 8% av befolkningen, men i Danmark, mindre än 1%. På samma sätt, under Pandemin H1N1 2009, översteg dödsfallen i Mexiko 10 gånger i Frankrike.
Experter tror att en mängd olika faktorer påverkade dessa skillnader, inklusive tidigare befolkningseksponering för liknande influensastammar och den genetiska sårbarheten hos vissa etniska grupper (till exempel dog Maori i Nya Zeeland sju gånger ofta efter att ha fått 1918 influensa än människor i genomsnitt runt världen).
Fattigdomsrelaterade faktorer som sanitet, grundläggande hälsovård och allmän hälsovård spelar också en viktig roll i kampen mot utbrottet av influensavirus, sade Chowell. "I Mexiko 2009 gick många bara till sjukhuset när de blev riktigt, riktigt dåliga, och det var ofta för sent," säger han. Många av dessa uppoffringar berodde på ett ekonomiskt beslut: att gå till läkaren innebar att man tappade en arbetsdag och därför betalning för den dagen. "Jag säger inte att detta gäller för alla mexikanska, utan för de mest utsatta delarna av befolkningen med säkerhet," säger Chowell.
Om pandemin påverkar USA eller andra platser utan socialiserad medicin, kommer liknande socioekonomiska mönster att gälla för oförsäkrade medborgare. För att undvika hårda medicinska räkningar kommer personer utan sjukförsäkring troligen att skjuta upp sjukhusbesök till sista stund - och då kan det vara för sent. "Vi ser redan detta vid andra infektionssjukdomar och tillgång till hälsovård."
Vacciner är det bästa botemedlet mot en pandemi, säger Lone Simonsen, en epidemiolog för infektionssjukdomar vid Roskilde universitet i Danmark. Men det kräver att identifiera viruset, skapa ett vaccin och sedan distribuera det runt om i världen - lättare sagt än gjort. Influensavacciner, som inte var tillgängliga förrän på 1940-talet, görs mycket snabbt idag, men de tar fortfarande månader. Och även om vi lyckas med att skapa ett sådant vaccin kommer det inte vara möjligt att skapa tillräckliga doser för alla, säger Osterholm. "Om sex till nio månader över hela världen har bara 1-2% av befolkningen tillgång till vaccinet," säger han. En annan begränsning, tillägger han, är att nuvarande influensavaccin är i bästa fall 60% effektiva.
På samma sätt, även om vi har mediciner för att bekämpa influensa, lagrar vi inte dem för en pandemi. "Idag har vi inte tillräckligt med antivirala läkemedel även i världens rikaste land, USA," säger Chowell. "Vad kan vi förvänta oss för Indien, Kina eller Mexiko?"
Dessutom är de tillgängliga läkemedlen också mindre effektiva än jämförbara behandlingar för andra tillstånd, främst för att "världen behandlar säsongsinfluensa som en ganska trivial sjukdom", säger Webster. "Det är först när det finns stora utbrott som HIV som det vetenskapliga samfundet börjar ägna mer uppmärksamhet åt sjukdomen."
Med tanke på dessa verkligheter kommer sjukhus att fylla mycket snabbt, säger Osterholm; läkemedel och vacciner kommer att ta slut omedelbart. "Vi har redan chockat sjukvården här i USA med bara en säsongsinfluensa i år, och det var inte ens ett särskilt dåligt år," säger han. "Detta visar hur begränsad vår förmåga att svara på en stor ökning av antalet ärenden är."
Precis som 1918, när infektioner och dödsfall ökar, kommer städer runt om i världen troligen att stanna. Företag och skolor stänger; kollektivtrafiken kommer att sluta fungera; el går ut; lik börjar samlas på gatorna. Mat kommer att saknas starkt, liksom livräddande läkemedel som stöder livet för miljontals människor med diabetes, hjärt-kärlsjukdomar, immunsuppressiva tillstånd och andra viktiga problem.
Till och med efter att viruset fostrar ut på egen hand kommer konsekvenserna av dess utseende att återspeglas under lång tid i olika delar av planeten. 1918-viruset var "fruktansvärt och sedan fruktansvärt", säger Simonsen, att 95% av de dödade inte var särskilt unga och inte särskilt gamla, som vanligtvis är fallet med influensan, men ganska frisk, när de arbetade högst. Viruset utplånade en del av arbetskraften och hade en djup inverkan på familjer och lämnade många barn föräldralösa.
Nästan pålitligt lärde forskare först om detta 2005, när de rekonstruerade det spanska influensaviruset från prover tagna under Brevig-uppdraget i en by i Alaska, där 72 av 80 invånare dödades av sjukdomen på mindre än en vecka. Ett offrets kropp överlevde i permafrosten tillräckligt bra för att en mikrobiolog kunde återställa lungorna, som fortfarande innehöll virusens gener.
Djurförsök med användning av de återhämtade virusen visade att stammen från 1918 reproducerades exceptionellt bra. Det utlöste ett naturligt immunsvar, en cytokinstorm, där kroppen går i överdriv och producerar kemikalier som är utformade för att förhindra invasion. Cytokiner är giftiga på egen hand - de ansvarar för smärta och obehag under influensan - och många av dem kan överbelasta kroppen och orsaka generellt systemfel.
Eftersom vuxna har starkare immunsystem än barn och äldre, tror forskare att deras starkare svar på influensa kan vara dödliga. "Vi förstod slutligen varför viruset var så patogent", säger Webster. "Kroppen dödade i huvudsak sig själv."
Under decennierna efter den spanska influensan har forskare utvecklat olika immunmodulerande behandlingar som hjälper till att mildra cytokinstormar. Men denna behandling kan knappast kallas ideal, och den finns inte överallt. "Vi har inte bättre att göra med cytokinstormar idag än vad vi var 1918", säger Osterholm. "Det finns några maskiner som kan andas och pumpa blod åt dig, men det totala resultatet är mycket, mycket dyster."
Och det betyder att vi, precis som 1918, sannolikt kommer att få stora förluster i livet bland ungdomar och medelålders människor. Och eftersom livslängden idag är tiotals år längre än för ett sekel sedan, kommer deras dödsfall att vara mycket mer betydelsefull för ekonomin och samhället.
Bland de dåliga nyheterna finns det emellertid en chans att frälsa: universellt influensavaccin. Betydande resurser har ägnats åt denna långvariga dröm, och ansträngningarna för att utveckla ett banbrytande vaccin får fart. Men vi kan bara vänta och se om hon kommer i tid för att förhindra nästa pandemi.
Ilya Khel